腰痛が軽くなると、腰の筋肉は柔らかくなる??

➡➡なるようです♫

腰痛に困っている方は大勢います。痛みで腰周りや背中の筋肉まで凝っていることがあります。
原因として、腰痛のために体を動かさないよう筋肉が緊張していると考えられます。
体内で痛み発生→筋肉が緊張→続くと筋肉が凝っている状態に。
厄介なことは、生活していく上で体を動かさなければいけないので、患部以外にまで緊張が広がることがあります。よく聞くのは、腰痛があったのですが、だんだん首まで張ってきた。。。膝が痛くてかばっていたら、腰まで張ってきた。。。等々(TT)

筋肉が凝ったままだと動きが硬くなり、別の部位を痛めてしまう可能性が高くなります。 自然災害で言う2次災害みたいなものが体にも起こります。
我々理学療法士は患部 (今回は腰)に対して治療を行いますが、腰だけではなく腰の周りの関節、筋肉なども評価し、二次的な痛みが出ないように治療していきます。

今回は、「腰痛の治療をしていくと腰周りの張りはどうなるか?」を検討した報告(1)があったので紹介します♪

3ヶ月以上続く慢性腰痛患者に対し、様々な治療(リハビリ)を行っています。
《治療内容》
① モビライゼーション(理学療法士が筋肉をしたり関節を動かしたりする治療)
② 腰部のインナーマッスルのトレーニング( 腹筋の深い層を、エコー画像を確認しながらトレーニングする方法。コアトレーニング)
③ 運動療法(筋力トレーニングやストレッチ)

《対象》
・各グループ約60名ずつ。8週間リハビリを行う。

《評価方法》
各グループのリハビリ開始前後の
・腰痛の程度
・背骨の硬さ(筋肉や関節を特殊な機器を使って測定)
・治療に対する満足度など

《結果》
・①〜③で腰痛は改善!!
・背骨の硬さ(腰回りの関節、筋肉の硬さ)も柔らかくなった!
・治療前に硬かったからといって、予後が良好かどうかは判断できない。

《まとめ》
・腰痛がある→腰の周りの筋肉は硬い。
・腰痛が改善してくる→筋肉は柔らかくなってくる 。

痛みが出るとその周りの筋肉が張ってきますが、 痛みが取れてくると柔らかくなります。
筋肉が柔らかくなってきたら、腰痛が改善の方向に向かっている可能性があります♪
腰痛が起こる前は周りの筋肉が張ってくる可能性があるので、普段の生活で腰を触って少し硬くなってるなと感じた人は、痛みのない範囲でストレッチなどを行い筋肉を緩めると、腰痛予防になると思います♫
「筋肉の硬さは腰からの訴え」!
皆様腰回りの張りご注意ください(^_^)

引用

(1)Manuela Loureiro Ferreira et al.Relationship between spinal stiffness and outcome in patients with chronic low back pain

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18164644

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2週間運動を中止して体力低下を起こすと、もとの状態に戻すのに◯週間かかる!!

➡️➡️トレーニングを再開して「3週間」かかる!

前回、「スポーツ選手が運動を中止して2週間すると体力が著しく低下する」と紹介しました。
今回は同じ論文で、「休んだ選手がその後トレーニングを再開して、元の状態に戻すのに3週間かかる」とあったので紹介します(1)。
また、運動を中止しなかったグループとも比較しています。
結果はどうでしょう??

《対象》
・男性セミプロサッカー選手…20名
・シーズン終了後2グループに分ける。
1) 高強度有酸素運動トレーニング(10名)を実施したグループ;最大心拍数の80-90%, 12分✕3 *最大心拍数は220-年齢です

2)2週間完全に休んで、2週後→高強度有酸素運動トレーニングを3週間グループ(10名)
**1のグループは5週間高強度有酸素運動トレーニングを行った。

《方法》…5週間実施
パファーマンステスト
① 繰り返しスプリント試験は、最大34.2mのスプリントを7回行い、各セット毎に25秒間のアクティブリカバリー(ジョギング距離40m)を挟んで行われた。総スプリント時間を秒単位で測定。

② Yo-Yo intermittent recovery test:日本の小中で行うスポーツテストの中のシャトルランみたいなもののようです

③俊敏性テスト

④isokinetic test 60,120,200deg/sec (筋力の測定)

⑤ 30m全力スプリント 2回30m走る。スプリント間に2分間の休息 。5,10,20,30mのスプリントタイムは各地点で測定

《結果》
2週間運動を休んだグループは①②が著しく低下。一方、高強度有酸素運動トレーニンググループはこの①②のテスト結果は変わらなかった。

サッカーを休んでも、今回行った強度有酸素運動トレーニングを行っていれば体力維持の助けになる、との結果です。
③〜⑤については両グループで差はなく、筋力は2週休んでもあんまり変わらないようです。
スプリント系(瞬発力)の能力が下がるのですね。スプリント系の体力低下がみられた運動中止グループは、運動中止2週後から高強度有酸素運動を再開したところ、②は再開2週間後、①は再開3週後には運動中止前の状態に戻ったそうです♫

《まとめ》
・セミプロレベルのサッカー選手でも
2週間何もしなければ体力低下を起こす。
・トレーニングを再開しても、元の状態に戻るのは3週間かかる。
・シーズンオフでも休まず高強度トレーニングを行えば、体力維持が可能!

大会が終わった後や、テスト休みなどで運動を中止することを余儀なくされますが、自主的にトレーニングすることで体力低下を防げます。せっかく毎日練習して築き上げた体力なので、落とさない努力も必要ですよね(^_^)

引用

(1)Chang Hwa Joo et al. The effects of short term detraining and retraining on physical fitness in elite soccer players

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29746505/

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激しい運動をしている人が「◯週間」運動しないと体力が落ちる!

➡️➡️「2週間」です。

スポーツをしている患者さんから、
「怪我で運動を中止した場合、どの位の期間で体力が落ちますか?」とよく質問されます。

勿論、スポーツ種目や個々人により違いがあります。
今回は、「セミプロレベルのサッカー選手が2週間運動を休んだ場合、体力はどうなるか?」の研究報告を紹介します♪

《対象・方法》
・セミプロレベルのサッカー選手…10名
・シーズン後、2週間の間サッカー及びトレーニングを中止。
・運動中止前に体力テストを行う。
(スプリントテスト、持久力テスト、筋力テスト、俊敏性テストなど)

《結果》
スプリント能力(ダッシュ能力)や持久力➡️著しく低下(*_*)

今回対象の方は、セミプロレベルのサッカー選手なので、シーズン中は練習や試合を含め、かなりの運動量だったと思います。それほど運動していた人でも、たった2週間休むだけで体力は低下してしまうのです。
一般の方が運動を中止した場合も、体力低下は否めないと思います。

運動を完全に休んでしまうのは体力低下のリスクが高いので、シーズンオフでも定期的なトレーニングが大切ですね♫

次回は、「体力低下を予防するトレーニング」について紹介します。

引用

Chang Hwa Joo et al. The effects of short term detraining and retraining on physical fitness in elite soccer players

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29746505/

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ばね指の痛みに対して有効な『〇〇〇〇〇〇療法』

➡➡「拡散型衝撃波」療法

ばね指についてはこのブログでもいくつか紹介しました♪
治療として効果のあるストレッチは是非参考にしてくださいね(^_^)
ばね指の症状として特徴的なのは、指を曲げ伸ばしする際に、腱が腱鞘のところで引っかかってしまうことです。 この「引っかかり」を改善するにはストレッチが有効です。注射や手術をする前に、ぜひ試してください♫

ばね指の特徴がもう1つあります。それは「痛み」です。
腱鞘や腱が腫れるので、押したり、曲げ伸ばしすると引っかかって痛みが出ることがあります。痛みに対しても「ストレッチ」は効果がある、と言われています。
最近日本で認可された『拡散型衝撃波療法』が、ばね指の痛みに対して効果的との報告(1)がありました。

このブログでも以前、『拡散型衝撃波療法』が慢性腰痛に効く、という研究を紹介したことがあります。「 衝撃波=腎結石などを砕く治療」で有名ですが、今回紹介する拡散型衝撃波は通常の衝撃波の1/100程度の力です。主に、整形外科の病気で痛みを伴うものに対して応用されます。

《対象》
・49症例のばね指→拡散型衝撃波療法を行う。

《方法》
治療する前→1か月後→3か月後→1年後と痛みの具合を確認。

《結果》痛みの基準…我慢出来ない=10点
治療前(痛みの平均):7点➡1ヶ月後:約3点➡3ヶ月後:約1点➡1年後:1点以下!!

「ばね指の痛みに対して、拡散型衝撃波療法は有効!」

※注意※
指の引っかかりについては言及していませんでした。

欧州では20年位前から、拡散型衝撃波療法は行われています。しかし、日本ではようやく2、3年前から導入されはじめました。
そのため、拡散型衝撃波療法を行える施設は非常に少ないのが現状です。 僕の勤務する整形外科では導入していますが、非常に効果がある治療器だと思います!もっと日本中に広がることを期待してます(^_^)

引用

(1)Nikos Malliaropouloset al. Radial extracorporeal shockwave therapy for the treatment of finger tenosynovitis (trigger digit)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27843364/

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〇〇〇〇ストレッチで腰痛を治す

答え:slump (スランプ)ストレッチ

ももの裏の筋肉(ハムストリングス)が硬い場合、腰痛を起こしやすいと言われています。この筋肉を伸ばすストレッチをしている方も多いと思います。今回は、ちょっと変わったストレッチ方法で腰痛が改善する??という報告があったのでご紹介します。その名はslump (スランプ)ストレッチというものです。

《対象》
・慢性腰痛患者(3ヶ月以上)…515名(論文12本中)

《方法》
・”slump (スランプ)ストレッチ”

slumpストレッチのやり方
・椅子に座って背中を丸めて膝を伸ばす。
・膝を伸ばすときには足を90度に保つ。
数多くの論文で調査しているので方法はいろいろありますが、いい動画あったので参照してみてください。https://www.youtube.com/watch?v=BjYUkAwpRsY

出典:https://www.youtube.com/watch?v=BjYUkAwpRsY

*このslump (スランプ)ストレッチですが実は、slumpテストと行って、坐骨神経痛をテストするものです。これを治療のためにストレッチとして応用しています。そのため、坐骨神経を伸ばしますので、坐骨神経痛がひどい方はやめてください。あくまでも今回は腰痛に対してのみ、行ってください。

《評価》
腰痛の程度や、腰痛による日常生活に及ぼす影響などを確認する。

《結果》
・腰痛もそれによる日常生活活動能力も改善した。

※ハムストリングスを伸ばすだけでも効果的。
※slump (スランプ)ストレッチは、背中も含めてストレッチできるのでより効果も出るかも。

普段行っているストレッチに加えてみては?^^

引用

(1)Mohammadreza Pourahmadi et al. Effectiveness of Slump Stretching on Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-analysis

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30590849/

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肩こりには『〇〇〇』が効果的!!

➡️➡️「たすき」

着物にたすき姿…あの「たすき」が肩こりに効果ある!という報告がありました。

肩こりに対して「たすき療法(日本発!)」を紹介します♫(1)

《対象》
・慢性頸部痛(肩こり)の成人50名
・平均年齢:40.9歳
・男性:18名
・女性:32名

《方法》
26名(52%)→たすきグループ
24名→何もしないグループ

たすきグループには…
・たすき(幅4.5cm、長さ210cm)の装着方法や、なぜタスキが首の痛みの改善に役立つのかを説明。
・1週間(1日5分以上)着用。
・装着方法は図を参照。
*たすきをして効果あれば、5分以上使用してもいいと伝えてあるそうです。また、デスクワークのときなど姿勢が崩れそうなときにも同様に伝えてあります。
*たすきを締めるときは、あまりきつく装着しない
こと。(神経圧迫注意!)

出典:

(1) Yuki Furukawa. Tasuki for neck pain: An individually‐randomized, open‐label, waiting‐list‐controlled trial

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31705728/

《評価》
1.たすき療法を始める前と始めてから1週間後の首の症状が、日常生活に影響しているかを確認
2. 治療の満足度の評価

《結果》
・「たすきグループ」は何もしないグループと比較し、肩こりが改善していた(30%以上症状は改善)。
・「たすきグループ」は、満足度も高かった⤴️

《まとめ》
『たすき』は肩こりに対して試してみる価値があるようです♫
し・か・も!安価なので手軽に始められますよね。
昔の人の肩こり予防に、『たすき』も一役買っていたのかもしれませんね♪
昔からある日本の「たすき文化」が世界の肩こりを救う?時がくるかもしれません(^_^)

引用

(1) Yuki Furukawa. Tasuki for neck pain: An individually‐randomized, open‐label, waiting‐list‐controlled trial

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31705728/

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〇〇筋がないと 1)腰が曲がる 2)腰痛 3)日常生活に影響を及ぼす(**)

答え:体幹筋(腹筋や背筋のこと)

年齢を重ねるにつれ、腰が曲がってしまう方がいます。
個人差はありますが、加齢による変化として仕方がないことでもあります。

ですが、腰が曲がることを気にしている方も少なくありません。また腰が曲がってくると、腰痛が出たり、歩くことが辛くなったり、視線が下がったりと日常生活にも影響が出てきます(*_*)

今回は、「腰が曲がってしまう要因」について調査した研究を紹介します(1)♫

《対象》…10施設間
・1738名(男性 781名、女性 957 名)
・平均年齢…70.2歳

《方法》
・体幹筋(腰、胸、背筋)と手足の筋肉量をinbodyという機器で測定。
・以下1〜5を調査し体幹筋量との関係をみる。
1. 体重と身長の関係(body mass index (BMI))
2. 腰痛が日常生活に及ぼす影響
3. 腰痛が生活の質に及ぼす影響
4. 腰痛の強さ
5. レントゲンによる背骨の曲がり具合

《結果》
体幹の筋肉の量は、2〜5と関係がある!!

《まとめ》
今回の調査は、「横断調査」(ある集団の一つの時期での判断をいう。対して縦断調査とは、一つの時期とその方の未来の時点でも調査すること)です。

そのため今回の結果からは、体幹筋が増えることで、背骨が伸びたり腰痛が減ったりするとは言えません。
しかし、体幹筋量が少ないと、背骨の曲がりがあったり、腰痛や生活の質が低下していることが確認されました。
体幹筋のトレーニング方法は、このブログでも以前紹介しているので、参考にしてください♪体幹筋を鍛えることは、将来に備えてやっておいた方が
いいと思います(^_^)

※ちなみに体幹筋量を測定したければ”inbody”(機器)がある病院などで!

引用

(1)Yusuke Hori  et al. ISSLS PRIZE IN CLINICAL SCIENCE 2019: clinical importance of trunk muscle mass for low back pain, spinal balance, and quality of life-a multicenter cross-sectional study

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30729293/

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「椎間板ヘルニア」はリハビリするとひっこむの?

椎間板を痛めたことで出る腰痛は、腰痛の中の約39%と言われている(1)ので、椎間板障害が腰痛の原因になる可能性は高い!といえます。
椎間板には痛みを感知する神経が入っていて(1)、通常この神経は椎間板の外側に存在しています。
しかし 、椎間板を何かの原因で痛めると、痛みを察知する神経が椎間板の奥まで入り込んでいくそうです。これが長く続く腰痛の原因と言われています(2)。
そして、椎間板が圧迫されて後ろに突出した状態を『椎間痛ヘルニア』と言います。
ヘルニア自体は MRI で 診断がつきます。
しかも腰痛がない方でも約30%は、 MRI 画像上でヘルニアが存在することがわかっています。
ちなみに『ヘルニア』とは、
体内の臓器が、あるべき部位から逸脱した状態のことをいいます。

ヘルニア腰痛や坐骨神経痛と診断されない場合でも、実際の医療現場ではMRI 画像上にヘルニアが確認できて、腰痛や坐骨神経痛のような症状がある方が多くいます。
薬や注射、リハビリなどでヘルニアの症状が良くなることもあります。
ですが、ヘルニアが元の正常な状態(部位)に戻るかと言うと、そうではないこと(治療前と同じ画像)が多いです。
この状態が、「画像上ではヘルニアが確認できるけど、腰痛や坐骨神経痛などが治っている状態」だと思います。
活火山から休火山になった状態ですね♪

「一度出てしまったヘルニアは戻らない」とお伝えすると、患者さんは落ち込みます(*_*)
しかし、休火山から活火山にさせないように(ヘルニアがあっても腰痛が発生しないよう)日常生活に気を配り、リハビリを行うことが重要だと思います。
「自分は腰に負担がかかりやすいんだ」としっかり自覚して、対処していくことが大切ですね(^_^)

引用

(1) Lotz, J.C., Ulrich, J.A Innervation, inflammation, and hypermobility may characterize pathologic disc degeneration: review of animal model data. J Bone Joint Surg Am. 2006 Apr;88 Suppl 2:76-82.

(2) Freemont,A.J Nerve ingrowth into diseased intervertebral disc in chronic back pain. Lancet. 1997 Jul 19;350(9072):178-81.

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『アキレス腱障害』のリハビリテーションって??

「アキレス腱障害」とは……
アキレス腱の周りが痛むこと。

スポーツ(マラソン・サッカー・バスケetc)選手や愛好家に多い障害で、痛くてもスポーツを続けてしまい、再発・悪化の悪循環が多くみられます。
安静にしていれば治りがいいものの、そうできずに治りが遅くなってしまう障害(*_*)でもあります。

=アキレス腱障害で足の関節が硬くなる?=

「アキレス腱が傷む→腱の柔軟性:低下→足の関節の動きが硬くなる」
・特に足の甲を上にあげる動きが硬くなる。
・十分なクッション性を出せない→(更に)アキレス腱に負担がかかる!

=Kager’s fat padって??=

アキレス腱は、踵の骨についています。
アキレス腱と踵の隙間に、「Kager’s fat pad」というクッションがあり、これがアキレス腱への負担を軽減していると言われています(1)。*詳しくはこのサイトをみればよくわかります。https://note.com/yk1208mj/n/n1d9d2f6f7db7
アキレス腱障害になるとこのクッションも傷んでしまうので、足の関節のストレッチやマッサージが重要になってきます。

=アキレス腱障害のリハビリテーション=

・痛みが強く熱感がある→アイスパックで冷やす。
・うずくような痛みがない→お湯、超音波などで温める。
・温熱療法で痛みが軽減、筋肉と腱の柔軟性が増したら→ストレッチが効果的♫
・圧力波治療も有効

=アキレス腱障害の予防トレーニング=

「ふくらはぎの筋肉(下腿三頭筋)がアキレス腱」なので、ふくらはぎの筋肉のストレッチは有効と言われています(2)。
《方法》
①階段などの端につま先をかけ、ゆっくり踵を下ろしていく(ふくらはぎの筋肉とアキレス腱が伸びびる)。
②踵をあげていく(ふくらはぎとアキレス腱が働働く)。
※手すりを使ってやってみて下さい♪

=アキレス腱以外の部分のトレーニング=

アキレス腱障害を起こすと足のアーチが低下する、
と言われています(1)。そのため、膝はそれをかばうようにX脚(膝と膝がちかづく)方向に力がかかり、その結果、股関節周りの筋力が落ちてしまいます。
股関節の筋肉が働かないと体が安定しません。その不安定さがまたアキレス腱部へのストレスを生みます。(悪循環です)
このため、「股関節周りの筋力トレーニング」も重要になってきます!

《まとめ》
アキレス腱障害は様々なところが原因で生じています。アキレス腱だけではなく、股関節周りのトレーニングも行い治療、再発予防することが大切です。

引用

(1) Schepsis AA et al., Achilles tendon disorders in athletes. Am J Sports Med 30: 287-305, 2002

(2) Magnussen RA, et al., Nonoperative treatment of midportion Achilles tendinopathy: a systematic review. Clin J Sport Med 19: 54-64, 2009

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腰のコルセットを使うと腰の筋力は落ちるの?

答え:1ヶ月6ヶ月程度の使用なら大丈夫そうです^^

腰痛の時に「コルセット」を使ったことありますか?
コルセットを使うと腰痛は楽になるけど、ずっと使っていると筋力が落ちるのではないか??と心配している方もいると思います。日頃の診療でも患者さんからよく質問されます。
例えば、足を骨折した際にギプスを巻きますが、ギプスを外すと足が細くなっていることがあります。これはギプスで固定している期間に、体重をかけなかったり筋肉を使わなかったため、と考えられます。

では、腰のコルセットではどうでしょう?
腰のコルセットを使用することで筋力は落ちるかどうか、を調査した論文がありました(1)。
結論➡️➡️1〜6ヶ月程度のコルセット使用なら腹筋・背筋の最大筋力や背筋の持久力、易疲労性(筋肉の疲れやすさ)には影響がなかったとの結果でした。

コルセット使用による筋力低下などは心配せずに、腰痛がありコルセットを付けた方が痛みが楽になるならば積極的に使用し、付けなくても痛みがないなら、何か作業する時だけ装着するといった使い方がオススメです♫

腰のコルセットは非常に種類があります。一般的な腰痛の場合は通常のコルセットですが、お尻の方が痛いような場合は、骨盤ベルトを使用した方がいい場合があります。
ぜひ専門の先生と相談して、より効果的なベルトを見つけて下さい(^_^)

(1)Hiroshi Takasaki, PhDa,*, Takahiro Miki, BScb The impact of continuous use of lumbosacral orthoses on trunk motor performance: a systematic review with meta-analysis. The Spine Journal  17 (2017) 889–900

 

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『疲労骨折』はなぜ起こるの?

疲労骨折とは…

普通の骨折は、一度の外力(外から加わる力)により骨が折れてしまうことです。対して「疲労骨折」は、骨の同じ部分に何度も外力が繰り返しかかることで、骨の疲労現象を来して起こると言われています(1)。
針金を繰り返し曲げ伸ばししていると、だんだんストレスがかかっているところが熱くなり終いに折れてしまうのと似ています。
日常生活ではそれほど集中して骨にストレスがかかることはありませんが、スポーツ選手は同じ動作を繰り返すことで骨に負担がかかり、疲労骨折を起こしてしまう方も少なくありません。

スポーツ活動の増加や低年齢化により、疲労骨折の頻度に増加傾向がみられ、発生部位も多様化しているそうです>.<

どこに起こりやすい??

・手足の骨
・骨盤
・腰椎(腰の骨)
・肋骨など

疲労骨折というと足の骨に起こることが多いと思われていましたが、最近では画像診断の進歩(MRI)により、腰椎疲労骨折の頻度が高いとの報告もあります(2)。成長期の子どもの腰痛は、疲労骨折の可能性もあります。

症状

・疲労骨折が起こっている部分の圧痛(押すと痛いこと)
・運動すると痛い
・すねや足の骨など皮膚から骨までの距離が近い場合…熱感(疲労骨折した部分が熱をもって熱くなる)や腫れが出る
・足の疲労骨折…痛い側の足で飛んでもらう(ホップテスト)と疲労骨折の痛みを再現できる(3)。
・腰…腰の骨を叩くと痛かったり、反ると痛みが出る(4)。

診断はレントゲン?MRI?CT?

疲労骨折が起こってすぐだとレントゲンでわからない場合が多いようです(5)。症状が出てから2~6週の時期にレントゲンでわかるので、初期の段階で見つけるのは困難です。
それに比べMRI検査は、疲労骨折の初期段階から診断可(1)。CTは、初期段階の診断は難しいが、骨折部位を判断するのに有効とのことです(6)。

治療

『患部の安静』が必要です。
しかし患者さんの多くがスポーツ選手のため、ただ休んでいるだけだと体力・筋力低下が起きてしまいます。そのため疲労骨折部以外のトレーニングが重要です。場合により治るまで数ヶ月かかることもあるので、その間のリハビリテーションをしっかり頑張りましょう!!

(1)Mink. J.H., et al. : Occult cartilage and bone injuries of the knee. Radiology. 170 : 823-829. 1989
(2)能見修也ほか:スポーツにおける疲労骨折の実態. 日本臨床スポーツ医学会誌. 19: 43-49. 2011
(3)Matheson, G.O., et al : Stress fracture in athletes-A study of 320 cases. Am J Sports Med. 15 : 46-58. 1987.
(4)西良浩一ほか., 脊椎の疲労骨折ー腰椎分離症ー. 臨床スポーツ医学. 27 : 411-421. 2010.
(5)Chisin, R., et al. : Clinical significance of nonforcal scintigraphic findings in suspected tibial stress fractures. Cli Orhtop. 220 :220 : 200-205. 1987.
石橋恭之ほか : 疲労骨折の臨床像と画像診断. Orthopaedics. Vol 25. No. 13 1-8 2012.

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腰椎椎間板ヘルニアの腰痛に対して〇〇〇療法が有効!

➡➡「超音波療法」が効果的♪

腰椎椎間板ヘルニア、皆さんも1度は聞いたことがあると思います。

腰の骨と骨の間にあるクッションの役割をする椎間板が押されて飛び出してしまう病気で、症状は腰痛や、飛び出た椎間板が神経を圧迫して起こる坐骨神経痛があります。

「椎間板ヘルニアにより生じた腰痛に超音波療法は効果があるか?」調査した論文を紹介します。

〈対象〉

・腰椎椎間板ヘルニアで腰痛…73名

・年齢:35〜45歳です。

〈方法〉

3グループに分けます

① 超音波療法+ベット安静

② 偽超音波療法(実際は超音波は出ない偽物の機器)+ベッド安静

③ ベッド安静+鎮痛剤(痛み止め薬)

①②は、週3回、実験期間は4週間です。

〈治療効果〉

1)腰痛の痛みの程度

2)腰の動きの確認(曲げたり、伸ばしたり、回したり)

この2つを、実験前と後で行っています。

〈結果〉

※痛み・腰の動き両方で①がもっとも改善した。

※腰を曲げると腰を反らせる可動域→①〜③共に改善。

※側屈(腰を横に曲げる)や回旋(腰を回す)も含めた可動域→①に改善。

(可動域=動かすことのできる範囲)

〈注意点〉

この調査では「超音波療法」だけではなく、「ベット安静」もしています。

なかなか通院治療で同じような治療はできません。ですが「超音波治療」だけでも、理学療法士などの専門家が扱えば「安全かつ効果的」な物理療法なので、試す価値は大いにありますよ(^_^)♫

V C Nwuga et al. Ultrasound in treatment of back pain resulting from prolapsed intervertebral disc

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6218793/

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この単位を知っていると筋力トレーニングが効果的!!

答え➡️➡️『反復運動負荷 Repetition maximum(RM)』

「筋力」ってなんでしょう?
「筋肉の力」は3つの能力に分別されます。

1,筋力…筋肉が働いたときに出す力
2,筋パワー…どれだけの時間内に筋肉が働けるか(仕事率)
3,筋持久力…特定の筋肉が繰り返しどのくらい働き続けるか

ゆっくりでもいいから大きな力を出す、という意味では「筋力」があればいいのですが、スポーツのように瞬発力が必要な場合は「筋パワー」が必要となります。またマラソンのように持久力が必要な場合は「筋持久力」が重要となります。

これらの能力のうち、自分にはどの筋力が必要なのか?を考えながら(これは我々、理学療法士が考えることですが…)リハビリテーションやトレーニングを行うことが大切になります(^_^)

《筋肉の能力別に分けたトレーニング方法》

◯Repetition maximum(RM)
トレーニングを行うときの回数を設定する場合、RM(アールエム)という単位があります。
RM= repetition maximumの頭文字です。
ある決まった重さに対して、何回反復して関節運動を行うことができるかによって運動強度(重さ)を決める方法です。
〈1RM…ある重さを一回だけ持ち上げられる〉負荷量。
例えば、僕は高校時代 50 kg のベンチプレスをやっと一回あげられる程度でした。(ちなみに当時付き合っていた僕の妻は、50 kg のベンチプレスを10回ぐらい軽く持ち上げてました)
…この例ですと僕の1RMは50kgで、妻は 10RMが50 kg となります。

この「RM」をまず理解して頂き、各筋肉の能力別トレーニング方法を紹介します♫

◯筋力up→→1 RMの67〜85%の負荷量、トレーニング 回数は6回以下。 休憩時間は 2〜5分。
◯筋持久力up→→1 RM の67%の 負荷量、トレーニング回数は12回以上。休憩時間は 30秒以下。
◯筋パワーup→→1 RM の80〜90%の負荷量、トレーニング回数は 1〜2回。 休憩時間は2〜5分。

例)僕の場合の筋力、筋持久力、筋パワーupにおける負荷量は…
ベンチプレスの1 RM は50 kg なので、各トレーニングの負荷量の%を計算すると…

・筋力up→33.5 kg〜42.5 kgの負荷
・筋持久力up→33.5 kgの負荷
・筋パワーup→ 42.5 kg〜45 kgの負荷
となります。

このような感じで、どの筋の能力を鍛えたいかによって負荷量やセット数を変えていきます。

〈そもそも筋肉の量が少ないの方〉
スポーツ選手や学生時代に鍛えていて筋肉量がある方は、先ほど説明した負荷量で筋肉のそれぞれの能力をあげていけば問題ありません。
しかし患者さんの中には、筋肉の量自体少ない方がいます。
筋力は筋肉の量に応じて 発揮する力が増えます。ですから、筋肉量が少ない方には「筋肉量を上げるトレーニング」をしなければいけません。
「 筋肉量をあげること=筋肥大を目指す」

《筋肥大を目指したトレーニングの負荷量》
筋肥大を目指すには 1 RM の67〜85%の負荷量で、トレーニング回数は6〜12回。 休憩時間は30〜90秒。

今回は筋力トレーニングの基礎的なお話でした。
リハビリテーションもそうですが、筋力トレーニングを急に始めると関節や筋肉に負担がかかります。専門家の指示のもと適切な負荷量を選択し、自分に足りていない筋肉の能力を刺激するようなトレーニングをすることが 重要ですね♪
筋肉の能力別にトレーニングを行うことで、普段のリハビリがより楽しく効率的になります(^_^)

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「腰の疲労骨折の患者さん、腰痛はスポーツ休めば治るのか? 続けているとどうなるのか?」

当然……➡休めば痛みは良くなる(^_^)

➡休まないと痛みは続く(*_*)

このブログでも何度も紹介している「腰の疲労骨折」についてです。

多くの患者さんはスポーツをしています。そして、成長期の中高生に多い病気でもあります。

部活やクラブチームに所属している人も多く、疲労骨折と診断されても「休むのは。。。」という方も少なくありません。

疲労骨折なので、基本的にはコルセットをしっかり装着し休む、というのが早期回復につながり、悪化させない方法でもあります。

しかし、どうしても休めない子もいます。そのような子達の経過をたどった調査報告を紹介します。

 

《対象》

・サッカーをしている子 57名

(骨シンチグラフィーという検査で疲労骨折と診断)

・4つのグループ(①〜④)に分ける。

① コルセット装着、3ヶ月サッカー中止

② コルセット無し、3ヶ月サッカー中止

③ コルセット装着、サッカー続ける

④ コルセット無し、サッカー続ける

①②はサッカーを中止していたので、3か月後の痛みが全くないという方が96.8%でした。

対して運動続けた③④は 、痛みが全くないという方はわずか0.08%。残り99.92%は痛みが続いている状態でした。

しかも、そのうち約24%が強い痛みのせいで運動が困難になっていました。

このことから、

『運動中止すれば痛みはなくなり、続けると痛みは続く』。そして、スポーツができなくなるくらいの腰痛が出ることもある、ということがわかります。

 

疲労骨折の場合、スポーツをし続けると骨折してしまうことがあります。そうならないように、「コルセットをしてしっかり休むこと」が治療の第一選択となります。

運動を続けると骨折してしまう可能性があり、将来的に腰痛が悪化し、痛みのために運動することが困難になってしまう可能性もあります。

そうなってしまっては本末転倒ですよね。

運動は中止し、しっかりと治療を受けることが望ましいと思います。

臨床現場において、腰の疲労骨折が判明するとスポーツを休まなくてはいけないので、落ち込む方を沢山みてきました。スポーツを休むのは辛いことですが(僕も経験あります⤵)、先のことまでよく考えて治療方針を決めていきたいですね♫

引用

Georges El Rassi et al.  spondylolysis in pediatric and adolescent soccer players

http://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16093537/?from_single_result=Lumbar+Spondylolysis+in+Pediatric+and+Adolescent+Soccer+Players+Georges+El+Rassi%2C%2A+MD%2C+Masakazu+Takemitsu%2C%2A+MD%2C+Patarawan+Woratanarat%2C%2A+MD%2C+and

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『低出力超音波』って発育期腰椎分離症に効果的??

➡️➡️効果的、のようです^^

「低出力超音波療法」というものがあります。
(以前紹介した「超音波療法」と比較し出力が低い)
超音波療法は2W/cm2ですが、低出力超音波は30mW/cm2程度なのでかなりの低出力となります。近年この低出力超音波療法が骨折の治癒を促進すると報告されています。

今回はスポーツ腰部障害の中でも症例数の多い、「腰の疲労骨折に対して低出力超音波療法は有効か?」を検討した報告(1)を紹介します♪

〈対象〉
・15名の腰の疲労骨折患者
(対象となった方々は骨折が進行し、骨が治りにくいタイプとCTで診断済)

① 低出力超音波療法を行った…6名
② 通常の治療グループ9名

・①は痛めた腰の部位→低出力超音波を毎日20分
・①②ともにプラスチック製の硬いコルセット装着・運動の中止。
・骨の状態確認をCTにて1ヶ月半ごとに撮影。

〈結果〉
②で骨が良くなったのは10%でした。対して①は66.7%でした!
①の平均治療期間は2.7ヶ月でした。

骨が治りにくい方々が対象ですが、明らかに『低出力超音波療法』の方が治療効果があるようです(^_^)
しかし、約3割の方々は低出力超音波療法をしても治りにくいという結果になりました。…悩ましい骨折ですね(*_*)

腰椎の疲労骨折は、早期発見することで治せる確率が高くなります。
成長期のスポーツ選手で腰が痛い場合は、早めに整形外科への受診をオススメします。万が一、疲労骨折でも早めの対処により予後が良くなると思います。
僕らもこの病気の患者さんに多く対応しています。最近ではただ休むだけでなく、リハビリテーションを行いながら治す方法もあります。
ただ、この病気の一番の治療目標は「痛めた骨を治すこと」なので、自分で勝手に判断してトレーニングなどはせず、専門の先生に診てもらうことが肝心です!

引用

(1)Hideyuki Arima et al. Low-intensity pulsed ultrasound is effective for progressive-stage lumbar spondylolysis with MRI high-signal change

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28391380/

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ドケルバン腱鞘炎重症化しやすい人は、腱鞘の中に〇〇がある?!

➡➡腱鞘の中に『壁(隔壁:かくへき)』がある!

「ドケルバン腱鞘炎」は手首の親指側に起こる腱鞘炎です。

このブログでも以前紹介しました。(以下の記事参照)

http://pain-physio.net/この動作で痛みが出たらドケルバン腱鞘炎 怪し/

http://pain-physio.net/ドケルバン腱鞘炎の方、手首のあの位置で親指を/

 

専門的な説明になりますが、ドケルバン腱鞘炎を起こす腱鞘には「2本の腱(長母指外転筋腱と短母指伸筋腱)」が通ります。→親指を伸ばしたりする働き

1)1つの腱鞘の中に2本の腱が入る。

2)五本の指の中で親指を使う頻度が多い。

上記の理由から、この部分に腱鞘炎が起こりやすい、と考えられます。

出産・閉経後の女性に起こりやすいと言われていて、男性より女性に多くみられる腱鞘炎です。まだ原因の判明はしていませんが、女性ホルモンが影響している可能性があるとも言われています。http://pain-physio.net/女性に◯〜◯倍多い ドケルバン腱鞘炎/

〈ドケルバン腱鞘炎の治療の流れ〉

リハビリテーション→症状が寛解しなかった場合→注射→手術

〈手術〉

患部の腱鞘を切開し、腱鞘内にかかる圧を逃がすような措置。

何度注射をしても変わらない、手術に至るような場合はドケルバン腱鞘炎の重症化といえます。

重症化に関わる要因として、腱鞘内に『壁(隔壁:かくへき)』がある場合に起こりやすいといわれています。

1つのトンネルに2本の腱が入るだけでなく、その腱と腱の間に壁が存在するため、より負担がかかると考えられます。

そしてこの『壁』は、実に70%以上の方にあるとも報告されています(1)。 『壁』がないのが正常なのに、これではどちらが正常かわかりませんね(*_*)

しかも厄介な事に、この『壁』を外側から判断することは出来ないのです。

手術をすれば腱鞘の中を見れるので『壁』の有無を判断できますが、全ての方に施術するわけではありません。

近年、手術以外で『壁』を見る方法が報告されました。それは「エコー検査」です。これにより、壁の有無を確認出来るようになりました(2)。

僕も臨床でエコーを使っているので、患者さんの 腱鞘内の壁を確認しています。壁の有無だけではなく、炎症により腱鞘が厚くなっているかなどの判断もできます。

エコー導入前は100%不可能でした!

最近では、エコーで壁の有無を早めに確認し、もし壁があった場合は早いうちから装具療法を勧めたり、症状が変わらない場合は早めに医師と相談するようにしています。

また、患者さんにも予め腱鞘内に壁があることを伝え、重症化を防ぐため日常生活で無理をしないようにしてもらっています。

「腱鞘炎」なので、痛みをこらえてそのまま使ってしまい、症状が悪化する方も少なくありません。

まず、自分はどのタイプのドケルバン腱鞘炎なのかを把握してもらう事が、治療の第一歩になると思います。

※負担がかかる動作(ドケルバン腱鞘炎)についても以前記事を書いているので、参考にしていただければと思います♫

引用

(1) PASUK MAHAKKANUKRAUH* AND CHANINTR MAHAKKANUKRAUH  et al. Incidence of a Septum in the First Dorsal Compartment and Its Effects on Therapy of de Quervain’s Disease Clinical Anatomy 13:195–198 (2000)

 

(2) Soo-Jung Choi et al. de Quervain Disease: US Identification of Anatomic Variations in the First Extensor Compartment with an Emphasis on Subcompartmentalization Radiology: Volume 260: Number 2

 

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指が引っかかる『ばね指』患者さんの腱は厚い?薄い?

➡➡引っかかる腱の部分が〈厚く〉なる!

以前紹介した『ばね指』ですが、指を曲げる時に引っかかって伸びづらくなってしまうのが特徴で、中高年以上の女性に多いと言われています。

引っかかってしまうのは指を曲げる「腱」です。

この腱と腱とを押さえる「腱鞘」のところで引っかかってしまいます。

今回は、「バネ指で引っかかってしまうような患者さんの腱は、通常の腱と比較して厚い?」かを超音波診断装置(*産婦人科で赤ちゃんを確認するときに使用するエコーです)で検討した貴重な報告があったので紹介します♪

《対象》

・ばね指と診断された41名。

(男性10名・女性31名)

・平均年齢 57.3歳(範囲25~81)

・平均症状持続期間 8.4ヶ月。

《方法》

超音波診断装置(エコー)で、引っかかっている部分の腱の厚さと腱鞘の厚さを確認。比較材料は、引っかかってない側の手の腱と腱鞘の厚さ。

《結果》

引っかかってる側の「腱鞘」は44%に肥厚(厚くなっている)が認められた。

「腱」の厚さは、ばね指側の腱 平均4.3mmに対し、そうではない側 平均3.7mmでした。その差が0.6mmもありました。指の腱は細いので0.6mmというと、かなり差がある!と考えられます 。

ばね指は、腱と腱鞘が厚くなってしまうことで、「狭くなったトンネル(腱鞘)に、厚くなった腱が入って引っかかる」という現象が起こっているのです。

《治療》

以前紹介した『ばね指のストレッチ』を参考にしてみて下さい♪

http://pain-physio.net/『ばね指』の注射・手術前に試してみる価値あり/

http://pain-physio.net/ばね指ストレッチ「親指」はどうするの?/

 

メカニズムを知って適切な治療を行うことで、症状改善につなげられると思います(^_^)

引用

(1)Hae-Rim Kim et al. Ultrasonographic assessment of clinically diagnosed trigger fingers

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「電気を当てると筋肉がつく」ってホント?

答え:電気の種類によってはつきます^^

電流療法の種類

電流療法には、痛みを取るために行うものや、筋肉を動かすために行うものがあります。それぞれ痛みを認識する神経と筋肉を動かす神経は別なので、電流療法を行う際は、電気の周波数を変える必要があります。痛みに対して行う際は、急性痛には100〜200Hz、慢性痛には 1〜10Hz、15〜30Hzで治療します。筋肉を動かす神経も存在します。 筋肉を動かすために刺激する電気は 低周波だと20〜80Hzと言われています。最近流行っている〜パックなどは20Hzのようです。

電流療法で筋トレ

この周波数の電気を筋肉に流すと筋肉が動きます(収縮する)。電気の力で動かしているので無意識に筋肉が収縮します。筋肉が痙攣している感覚と似たようなものです。無意識にでも筋肉は収縮しているので、筋肉を使っている状態になります。 また電気の力を増していくと筋肉の収縮はより強くなり、無意識に筋肉トレーニングを行っている状態です。通常の筋肉トレーニングは、自分の力で筋肉を収縮させて筋肉に刺激を入れて鍛えますが、電気で筋肉を刺激しても同じくトレーニングになります。このことから「電気刺激によって筋力トレーニングは可能」といえます。

電流療法を使った筋トレ方法

筋肉の収縮方法には大きく3種類あります。

① 筋肉が縮みながら働く状態(等張性収縮)。肘を曲げていくと二の腕の力こぶができますが、この時の力こぶの筋肉の働き方を言います。

② 筋肉の長さは変わらないけれど筋肉が働いている状態(等尺性収縮)。これは腕相撲をしている時に、相手と自分が同じ力の場合、関節の動きはないけれども筋肉はしっかり力が入っている状態です。③ 筋肉が働きながら伸びていく状態(遠心性収縮)。これは腕相撲していて負けそうになる場合、筋肉が頑張りながらも二の腕の筋肉が伸ばされていく状態です。

さて、この3種類の筋肉収縮方法でどれが一番トレーニングになるでしょうか?

答え

➡③最後の筋肉が頑張りながらも伸ばされていく状態:遠心性収縮 です。

初めは安全な負荷から行っていき、慣れてきたら負荷を上げて遠心性収縮を少し出すようなトレーニングが筋力アップには重要です。

ここで電気の話に戻りますが、電気刺激を入れると筋肉は収縮します、肘を曲げた2の腕の状態になります(長い筋肉が短くなるような働き)。これでも筋肉トレーニングにはなりますが、先ほどお伝えした筋肉トレーニングには遠心性収縮が効果的なため、「電気刺激+遠心性収縮トレーニング」を行うことが効果的です♫

〈方法〉

電気刺激を入れた筋肉が縮むのとは逆方向に筋肉を自ら伸ばしていく。そうすると、結果的に筋肉は遠心性収縮になります。

(例)腹筋の電気刺激療法を行うと腹筋が働くので、体はお辞儀方向に動きます。この時に自分で少し胸を張る、お腹を伸ばすように頑張ると腹筋の遠心性収縮が得られます。ただ電気を当てて腹筋がピクピク動いてるよりも、胸を張って姿勢を整えているだけでもより効果的なトレーニングになるのです。

皆さんも経験者だと思いますが、腹筋トレーニングは辛いです。頭をぎゅっと起こして体を持ち上げなくてはいけないので、 首に負担がかかります。また、骨粗鬆症を起こしていると、通常の腹筋トレーニングだと背骨を痛めてしまう、場合によっては圧迫骨折起こしてしまうことすらあります。

電気刺激を利用して腹筋トレーニングをすることで、トレーニング効果を変えることなく、トレーニングによる怪我のリスクを減らすことができます。

「筋力トレーニングをするための電気刺激療法」は、リハビリテーションの世界では昔からある方法です。手術後で患部を動かせない時に、電気刺激を行い筋肉を落とさないようにしてきました。現在もリハビリテーションの分野で、そのような患者さんに対して使っています。

しかし患者さんでなくとも、電気刺激療法による筋力トレーニングは「安全で効果的」なので是非使ってみてください(^_^)

*ペースメーカーを使用している方は電気療法は行えないのでご注意ください。

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『電気治療』って本当に痛みに効くの?

答え:しっかりと痛みの状態を把握して、適切な電気を当てれば効果的です。

電気療法(電流療法)は、昔から行われている治療法です。肩こりなどに低周波治療器を使ったことがある方もいるのでないでしょうか?

電流療法といっても、多々あります。馴染み深いのは、「痛み」に対して行う電流療法だと思います。しかし痛みだけではありません。
「関節の動きを良く」したり、「筋力を強化」したり、「神経に刺激」を入れたり。また、非常に微弱な電気を流すことで「体の傷んだ部分の修復が促進」する電流治療もあります。

全て電気ですが「何の症状に対して行うか?」が重要です。電気には、周波数(ヘルツ:Hz)というものがあり(電気振動が1秒間に繰り返される現象)、対象によって周波数を変えて治療を行います。

《低周波》
低い周波数という意味で、1000Hz以下の周波数をいいます。 (中周波 1001〜10000Hz、高周波10001Hz以上)
超音波治療器は「高周波」を利用しています。

さて「痛み」に対しては低周波を使います。痛みは、傷めて間もない痛み(急性痛)と痛みがずっと続いている(慢性痛)に分けられます。

急性痛の代表例は、捻挫してすぐに起こるズキズキした鋭い痛みです。慢性痛は鋭い痛みではないけれど、重いようなだるいような痛みが数ヶ月単位で続く痛みです。どちらも「痛い」のは変わりないですが、痛みの「質」が違います。
質が違うということは、痛みを感じている神経が違います。急性痛の特徴は鋭い痛みですが、これはAδ線維(太めの神経)という神経によって感じます。それに対して慢性痛はC線維(細めの神経)という神経によって感じます。急性痛と慢性痛で感じる神経が違うので、電流療法もどの神経に向けて治療するかでヘルツを変えて行います。

〈急性痛〉
100~200Hzで治療

〈慢性痛〉
1~10Hz、15~30Hzで治療

同じ痛みでも周波数が全く違います。「痛いから低周波」ではなく、低周波の中でも「どの周波数が自身の痛みに適当かどうか」が重要です。

日々リハビリで当てている電気ですが、使い方によって効果が変わってくるので、是非今使っている電気の周波数を確かめてみてください♫

参考文献
物理療法マニュアル
嶋田 智明ら

https://www.ishiyaku.co.jp/search/details.aspx?bookcode=219001

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腰椎疲労骨折は『再発』しますか?

答え:再発するときがあります(TT)

『腰椎の疲労骨折』はスポーツをしている学生がなりやすい病気です。MRIで確定診断をしてもらい、治療は数ヶ月間の装具療法(プラスチック製の硬いコルセット)を行います。その間、スポーツや体育も中止するため、体力低下が起こります。

これまでの報告では運動を長期間休むと、最大酸素摂取量(全身持久力の指標)、筋力そしてパフォーマンスが低下すると言われています(1,2,3)。学生時代に部活を引退してから数ヶ月後の体育祭で、体力低下を経験した方も多いのではないでしょうか?

1週間程度の休みならまだしも、数ヶ月間に及ぶ休みはスポーツ選手にとっては致命的です。なるべく体力低下を防ぎたいところですが、疲労骨折も治さないといけません。『骨の治療とスポーツ復帰』は相反するゴールなので、ここが腰の疲労骨折を治療していく上で難しい点になります。

また、しっかり治しても再発することがあります。これまで再発に関して報告は少なかったのですが、2017年の酒井先生の論文で「再発率は26.1%!」と報告されました(4)。4人に1人が再発….僕は、この数字を見て驚愕したのを覚えています。

せっかく休んで治療して治ったと思ったら再発(TT)本人、家族はガックリされると思います。
再発についての原因はまだはっきりしていませんが、我々はこの再発率を少しでも下げることを目標に日々、腰の疲労骨折のリハビリテーションに取り組んでいます。

少しでも再発を防ぐために、筋肉の柔軟性の向上や体力をなるべく低下させないことが必要と言われています。
腰の疲労骨折治療の2〜3ヶ月間を「柔軟性をあげるリハビリテーションを行えるまたとない機会!」(発想の転換です♫)と説明して、患者さんのモチベーションをあげていきたいです(^_^)

(1)Martin WH Ⅲ, et al.Effects of physical deconditioning after intense endurance training on left ventricular dimensions and stroke volume

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2937829/

(2) Houston ME, et al. Interrelationships between skeletal muscle adaptations and performance as studied by detraining and retraining

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/420018/

(3)Hortobagyi, et al.The effects of detraining on power athletes

https://insights.ovid.com/medicine-science-sports-exercise/mespex/1993/08/000/effects-detraining-power-athletes/8/00005768

(4)Sakai et al., Conservative Treatment for Bony Healing in Pediatric Lumbar Spondylolysis. SPINE Volume 42, Number 12, pp E716–E720

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27755499/

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